Sterbefasten: Alternative für selbstbestimmtes Sterben?

Selbstbestimmung, das Motto der 68er-Bewegung, kommt in die Jahre. Ihre Verfechter und Vorkämpferinnen müssen langsam ans Sterben denken. Vor knapp 50 Jahren standen sie auf der Strasse und protestierten gegen eingebürgerte, starre Strukturen. Sie bekämpften u. a. die damals vorherrschende Sexualmoral. Sie plädierten für Selbstbestimmung, Autonomie. Sie konnten sich mit den autoritären Staatsgebilden nicht einverstanden erklären. Eine Generation protestierte, und jetzt kommt sie ins Alter. Ihre Protagonisten gehen langsam gegen 80 Jahre zu und möchten das unausweichliche Sterben ebenfalls selbst bestimmen.

Selbstbestimmung am Lebensende ist kein neuer Trend

Sterbefasten oder «Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit» (FVNF) gab es schon vor Jahrhunderten. Selbstbestimmung am Lebensende ist also kein neuer Trend. In verschiedenen Kulturen wird und wurde diese Form des Sterbens angewandt. «Das Sterbefasten galt in der Antike als Todesart der Philosophen», schreibt Dieter Birnbacher in seinem Buch «Tod». Dabei erwähnt er den griechischen Philosophen Demokrit sowie den römischen Kaiser und Philosophen Marc Aurel.

In der hinduistischen Tradition wird das Sterbefasten bis heute praktiziert. Und in unserem Kulturkreis wurde diese Art des Sterbens schon vor 500 Jahren beschrieben. Thomas Morus* notierte 1516 in seiner Utopia (De optimo statu rei publicae deque nova insula Utopia): «Diejenigen, die sich solchergestalt haben überreden lassen, enden ihr Leben entweder freiwillig durch Nahrungsenthaltung oder erhalten ein Schlafmittel und finden im bewusstlosen Zustand ihre Erlösung».

Sterbefasten: Noch keine detaillierten Forschungsresultate

Das Sterben durch FVNF ist noch immer nicht detailliert erforscht. Fachleute nehmen an, dass die Häufigkeit eines Todes durch «Fasten» bei gut zwei Prozent der Gesamtbevölkerung liegt. Eine Zahl, die die Autoren Chabot und Goedhart 2009 im ersten Buch über das Sterbefasten publizierten. Entsprechend der informativen Zusammenstellung von Ursula Klein Remane in der Zeitschrift «palliative ch» vom März 2015 gibt es bisher sehr wenig Wissen zum Erleben der Sterbenden und Angehörigen sowie zum Verlauf bei einem FVNF.

Im Vorwort der Zusammenstellung eines Symposiums des Palliativzentrums am Inselspital Bern (Folia Bioethica, 2015) schreibt Dr. Steffen Eychmüller, leitender Palliativmediziner am Berner Inselspital und Vizepräsident von palliative ch.: «Die Gefahr ist gross, dass der FVNF zu einer wenig differenzierten und medial aufgeheizten Debatte führt, wo einzelne Schlagworte überbetont werden und wo vor allem ein wesentlicher Punkt unreflektiert bleibt: Es gibt keine klaren Erkenntnisse über das beste Vorgehen sowie über Wirkungen und Nebenwirkungen, seien sie gesellschaftlicher, psychischer, spiritueller oder auch juristischer Natur.»

Ich versuche, unser knappes Wissen in Kurzform zusammenzutragen.

Sterbefasten oder assistierter Suizid?

Ist Sterbefasten wirklich eine gangbare und vertretbare Alternative zur Freitodbegleitung, also zum assistierten Suizid?

Beim assistierten Suizid handelt es sich um einen definitiven Prozess. Wer ihn einmal begonnen hat, kann ihn nicht mehr abbrechen. Hat der Sterbewillige das Glas mit Natriumpentobarbital getrunken, gibt es kein Zurück. Nur kurze Zeit später schläft er ein und im Schlafe stirbt er ruhig, unwiderruflich.

Das Sterbefasten ist ein Prozess, den der Sterbewillige nach drei bis sieben Tagen abbrechen kann, ohne Schaden zu erleiden. Es fordert notwendigerweise eine gut besprochene und zum Teil intensive Betreuung. Familie und Freunde werden während meist 8 bis 14 Tagen intensiv mit dem Sterben konfrontiert. Eine medizinische Betreuung ist je nach Zustand des Sterbewilligen notwendig, eine palliative Pflege unumgänglich. Wohl umsorgt kann der Sterbewillige seiner Welt ruhig Adieu sagen, sofern er sich nicht in einer unerträglichen Situation befindet.

So betrachtet, handelt es sich beim FVNF nur beschränkt um eine Alternative zur Freitodbegleitung. Der Sterbende/Sterbewillige wählt eine Form von zwei grundsätzlich unterschiedlichen Wegen: FVNF verlangt ein langes Durchhaltevermögen, einen starken Willen und belastet in der Sterbephase die Angehörigen unter Umständen sehr. Eine Freitodbegleitung dagegen ist ein definitiver Entscheid nach langer Vorbereitung und vielen Gesprächen, die Sterbephase ist kurz.

Sterbefasten. Eine natürliche Todesart

Sterbefasten kann ein Sterben sein, bei dem sich jemand nicht explizit fürs Sterbefasten entscheidet.

Mit Sicherheit sterben viele, sehr viele durch ein Sterbefasten, ohne dass sie dies gezielt anstreben. Viele schwache, ältere oder durch einen konsumierenden Tumor geschwächte Menschen können oder wollen nicht mehr essen. Vielleicht haben sie eine Patientenverfügung, in der sie schreiben, dass sie bei Nahrungsverweigerung keine Nahrung, keine Infusion mehr wollen.

Unter Umständen können sie nicht mehr schlucken, oder sie haben keinen Appetit mehr und wollen nicht mehr schlucken. Sie können bei klarem geistigem Zustand sagen, dass sie einfach nichts mehr essen wollen, oder abgeneigt seien, zu essen. Nach und nach sterben sie. Gut möglich, dass die fehlende Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr das Sterben beschleunigt.

Bei dieser Art des Sterbens handelt es sich ebenso um eine Form des Sterbefastens, auch wenn diesen Prozess niemand als Sterbefasten bezeichnen würde. Ein legales, menschenwürdiges Sterben über das niemand diskutiert, das niemand in Frage stellt. Ein Sterben, wie es bereits Thomas Morus vor 500 Jahren beschrieben hat. Ein Sterben, dem niemand widersprochen hat und dem niemand widersprechen wird. Diese Form des Sterbens ist nicht gleichzusetzen mit dem gezielten, geplanten und vom Sterbewilligen bewusst vorgenommenen Sterbefasten mit dem FVNF. Beim FVNF benötigt es eine grosse Disziplin und eine ganz besondere Ausdauer. Es ist ein Willensakt, der viel Energie braucht.

Sterbefasten löst verschiedene Prozesse aus

Das Sterbefasten oder der FVNF zeigt einen somatischen Verlauf, den man teilweise genau aufzeichnen kann. Das Hungergefühl verschwindet nach ungefähr drei Tagen. Fastende, besonders Heilfastende, erwähnen klar euphorische Gefühle. Die Ursache dieser Momente liegt in der Bildung von Ketonen im Stoffwechsel der Hungernden, die wiederum das Opioid-System im Gehirn aktivieren und zu einer Ausschüttung von Endorphinen führt, was zu euphorischen Gefühlszuständen führen kann und gleichzeitig das Hungern erträglicher gestaltet. Das im Mundraum entstehende Durstgefühl bleibt sehr lange erhalten. Durch gute Mundpflege können es Pflegende unter Kontrolle bringen.

Fachleute nehmen an, dass das Sterbefasten bei den Sterbenden üblicherweise nicht leidvoll ist. Andererseits wird diese Tatsache wieder infrage gestellt. Vor allem bei jüngeren Patienten mit Demenz, die sich für das Sterbefasten interessieren, sagt Christina Krebs, Geschäftsleiterin der Zürcher Alzheimervereinigung: «Der Körper einer 50-Jährigen ist noch fit, der Tod durch Verdursten und Verhungern dauert deshalb lang und ist elendiglich.» (Simon Hehl, Sterbefasten, NZZ am Sonntag, 03.03.2017).

Erlischt der Lebenswille, soll man Sterbende gehen lassen

Sowohl Peter Breitschmid, Professor für Privatrecht an der Universität Zürich, wie Albert Wettstein erklären, Pflegende und Angehörige würden am besten ein Urteil über den Sterbewillen, der an Demenz erkrankten Patienten fällen können. Sie kennen den dementen Patienten gut: «Wenn Angehörige und insbesondere erfahrene Pflegende merken, dass der Lebenswille erlischt, sollen sie den Betroffenen gehen lassen – egal, ob er eine Patientenverfügung unterschrieben hat oder nicht», werden sie im NZZ-Artikel zitiert.

Verzicht auf kohlehydratreiche Getränke

Dr. Bickhardt, Erding schreibt im «Deutsches Ärzteblatt» vom 4.4.2014, dass die wohl sanfteste Form der FVNF die primäre Einstellung der Nahrungszufuhr sei. Dabei sollten Pflegende keine kohlehydratreichen Getränke verabreichen, die ein Hungergefühl auslösen. Nach vier bis sieben Tagen könne das Trinken eingestellt werden. Dann komme es nach Ablauf einer weiteren Woche zum tödlichen Nierenversagen. Das sei häufig begleitet von Eintrübungen und Bewusstseinsverlust, verursacht durch eine Erhöhung des Harnstoffes.

In anderen Literaturstellen werden 40 ml Flüssigkeit pro Tag empfohlen, ohne genaue Hinweise zu geben auf die Art der Flüssigkeit. Der Tod tritt laut diesen Literaturstellen durch Herz-Rhythmusstörungen auf und schwere Infektionen wie Lungenentzündung. Neben der psychischen und eventuell spirituellen Betreuung benötigt der Sterbende oft vor allem Schmerz- und Beruhigungsmittel sowie eine gute Körperpflege. Dazu gehört das Befeuchten der Schleimhäute sowie das Umlagern des Patienten.

Sterbefasten: Für Angehörige eine Belastung

Das Sterben durch FVNF beschreiben Pflegende meist als «very good death». Und sie stufen es auf einer Skala von 1–9 mit acht Punkten als «Gut» ein (Ganzini et al., 2003). Studien, wie Angehörige dieses Sterben erleben, existieren nicht. Sie sind nach verschiedenen Aussagen vielen Belastungen ausgesetzt und mit verschiedenen Schwierigkeiten konfrontiert. Aus diesem Grunde sind genaue Informationen der Angehörigen ausschlaggebend. Vor allem der Hinweis, dass sie das Richtige tun, da sich der Patient für diese Form des Sterbens entschieden hat. Die Angehörigen, aber auch die Pflegenden müssen versuchen, die Nöte der Sterbenden, ihre Schwierigkeiten, Ängste und Sorgen zu ertragen.

Sollte sich jemand für Sterbefasten entscheiden, sind folgende Voraussetzungen zu beachten:

Grundsätzlich habe ich Mühe, wenn sich jemand definitiv auf eine Form seines Sterbens festlegt. Es ist nicht voraussehbar, welchen Weg das persönliche Sterben einschlagen wird. Entscheidend ist jedenfalls, sich Optionen vor Augen zu führen. Optionen, die für die betroffene Person als stimmig erachtet werden. Solche Optionen kann man mit zuständigen Personen besprechen, etwa mit dem Hausarzt. Möglich ist auch, dass man sich an eine Organisation wendet wie palliacura.ch, eine Stiftung von Exit Schweiz oder sich bei www.sterbefasten.ch kundig macht.

Detaillierte Informationen helfen bei der Entscheidung

Im Falle einer für den Patienten unerträglichen Krankheit besteht demzufolge die Möglichkeit, sich generell für das Sterbefasten zu entscheiden. Dies bedingt dann, sich über das Vorgehen zu informieren, sich das Vorgehen erklären zu lassen. Zudem Familie und Freunde ins Vertrauen zu ziehen. Mit ihnen das detaillierte Vorgehen vorzubereiten. Sich klar zu werden über das wo und falls ja, mit welcher Organisation.

Im Prinzip müssen drei Punkte erfüllt sein:
1. Der Sterbewillige, der moribunde, also totgeweihte Patient, entscheidet sich in einem Zustand, da er noch trinken und essen könnte, darauf zu verzichten, um vorzeitig aus dem Leben zu scheiden.
2. Er ist sich bewusst, dass er damit den Todeseintritt vorantreibt.
3. Er ist zum Zeitpunkt der Entscheidung urteilsfähig und entscheidet ohne äusseren Druck und in vollem Wissen der Bedeutung seiner Entscheidung.

Patientenverfügung hilft Sterbewille durchzusetzen

Informationen über die verschiedenen Möglichkeiten des Sterbens erhalten Interessierte heute problemlos, auch von objektiven Stellen. Das hilft, den Prozess in Gang zu setzen, falls sich jemand für FVNF entscheidet. Vielleicht haben sie dann in der entscheidenden Situation aber eine andere Vorstellung des Sterbeprozesses oder einen anderen Wunsch. Das gilt übrigens für alle Sterbeformen, die in Erwägung gezogen werden. Entscheidend ist, dass man konkrete Wünsche für diese Phase des Lebens in der Patientenverfügung festhält. Nach Albert Wettstein, er war bis 2011 Stadtarzt in Zürich, sei eine Patientenverfügung nötig, um den Willen zum Sterbefasten durchsetzen zu können. Das sagte er laut NZZ am Sonntag vom 03.03.2017.

Es ist äusserst wichtig, dass Pflegende, Betreuende vor einer geplanten FVNF im Vorfeld zu allen Bezugspersonen des Sterbewilligen Kontakt aufnehmen und mit ihnen über das Ansinnen des Patienten sprechen. Die Angehörigen müssen informiert werden, wie das Sterbefasten verläuft, mit welchen Nebenwirkungen zu rechnen ist und dass während der ersten vier bis sieben Tage noch immer die Möglichkeit besteht, den Entschluss rückgängig zu machen.

Sterbefasten: Suizid oder natürlicher Tod?

Rechtlich wird diskutiert, ob es sich beim FVNF um eine Beihilfe zum Suizid handelt oder ob es sich um einen natürlichen Tod handelt. Da es sich, im Gegensatz zum begleiteten Suizid, um keine Einwirkung von aussen handelt, wird meist von einem natürlichen Tod gesprochen. Wollte man eine FVNF ärztlich behandeln, also das Sterben verhindern, hätte man als einzige Alternative eine Zwangsernährung, die hingegen einer strafbaren Körperverletzung gleichkommt.

Arztrecht beruht auf Selbstbestimmung des Patienten

Juristisch existieren in der Schweiz bezüglich FVNF noch keine offiziellen Stellungnahmen. Regina Aebi-Müller, Professorin für Privatrecht und Privatrechtsvergleichung an der Universität Luzern sowie Beirat von DeinAdieu, schreibt in der oben erwähnten Folia Bioethica zum FVNF: «Die rechtliche Einordnung des Freiwilligen Verzichts auf Nahrung und Flüssigkeit (FVNF) hat ihren Ausgangspunkt im allgemeinen Arztrecht. Dieses wiederum beruht – mindestens seit einigen Jahrzehnten – auf dem Grundsatz der Selbstbestimmung des urteilsfähigen Patienten. (…) Der Patient kann mit Bezug auf seinen Sterbewunsch und einen FVNF nur dann selbstbestimmt entscheiden, wenn er über seine Diagnose, die Behandlungsmöglichkeiten und
-alternativen, Risiken und Chancen einer Behandlung oder Behandlungsverweigerung aufgeklärt wurde. (…) Für einen gültigen Entscheid, auf weitere kurative Massnahmen zu verzichten und dem eigenen Leben mittels FVNF ein Ende zu bereiten, bedarf es ferner der Aufklärung über die Folgen dieses Entscheids. (…) Mit einer Patientenverfügung kann ein noch urteilsfähiger Patient verbindliche Anordnungen für den Fall der späteren Urteilsunfähigkeit treffen. (…) Damit erweist sich die PV als geeignetes Instrument, um Arzt und Patient bei einem FVNF abzusichern.»

Sterbefasten: Betreuende leisten keine Hilfe, sondern begleiten

Bei Ursula Klein Remane in palliative ch / Nr. 3-2015 unter «Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit» kann man lesen: «Von juristischer Seite gibt es bisher in der Schweiz noch keine Regelung bezüglich Einordnung des FVNF. Dies kann nicht nur für die Angehörigen und Fachpersonen relevant sein, sondern auch im Hinblick auf Todesbescheinigung, Bestattung und versicherungsrechtliche Fragen. Unbestritten ist jedoch die Tatsache, dass die Betreuenden keine Sterbehilfe leisten, sondern beim Sterben begleiten.»

Der Tod tritt nur in ungefähr fünf Prozent aller Fälle plötzlich ohne Zutun und ohne Leiden ein. Obwohl es sich der grösste Teil der Menschen wünscht, müssen die anderen 95 Prozent wohl oder übel sterbend auf den Tod warten. Manche wochenlang. Andere monate-, wenn nicht jahrelang. Sicher ist das Sterben heute dank Palliative Care nicht mehr so qualvoll wie es vor wenigen Jahren noch der Fall war.

Damit können wir die Sterbephase durchaus als einen Teil des Lebens, ja vielleicht gar als einen lebenswerten Teil bezeichnen. Trotzdem gibt es Situationen, in denen sich schwerstkranke Patienten einen vorzeitigen Tod herbeiwünschen. In der Schweiz ist es möglich diesen Wunsch zu erfüllen: sei es durch einen assistierten Suizid, sei es durch Sterbefasten FVNF. Bei beiden Prozessen ist die Entscheidung nicht leicht, es braucht eine starke Persönlichkeit mit grossem Durchsetzungsvermögen, insbesondere für das Sterbefasten. Es kann nicht meine/unsere Aufgabe sein, über einen individuellen Entscheid zu urteilen. Wir können lediglich von verschiedenen Optionen sprechen, deren Vor- und Nachteile aufdecken, deren Verläufe beschreiben – entscheiden muss jeder für sich selbst.

Das Sterben in gesunden Tage regeln

Dank einer Patientenverfügung haben wir die Möglichkeit, selbstbestimmend den Tod zu planen oder sicher regulierend in den Sterbeprozess einzugreifen. Vieles, sehr vieles können wir mit der Patientenverfügung in gesunden Tagen regeln. Ich persönlich finde es fast verantwortungslos, heute ohne Patientenverfügung im Leben zu stehen, in einem Leben, das unausweichlich mit dem Sterben, dem Tod endet.

Bearbeitung: Martin Schuppli+Dominic Koch/Foto: Daniela Friedli